El hospital psiquiátrico Åsgård en Tromsø (Noruega) es un establecimiento de aspecto descuidado, que recuerda la arquitectura de la Guerra Fría. La gran diferencia la marca un cartel que es todo un pronunciamiento: “Tratamiento libre de medicamentos”. Una experiencia que marcha a contramano de las corrientes dominantes en la Salud Mental vernácula, neurocientificista, cognitivista, conductual, biologicista, medicalista.
Esta resolución del Ministerio de Salud de Noruega no fue la decisión de un funcionario iluminado, sino el resultado de años de lucha de familiares, trabajadores y usuarios de los servicios de salud.
La inscripción del cartel no necesariamente transmite la naturaleza de lo que se hace allí: se trata de una sala en la que se atienden tanto pacientes que no quieren medicación como los que quieren ayuda disminuyendo las dosis de las drogas que toman.
El lector puede imaginarse transportar esa escena a los servicios de salud locales. El afectado realiza la consulta al médico, quien le indica la medicación. El usuario se niega, señalando su creencia. El profesional calcula “amenaza de mala praxis, se rehúsa a las indicaciones… es un caño legal en puerta y ya hay tres pacientes esperando” y apela a las siglas que oferta el DSMV para darle carácter científico al etiquetamiento en puerta. Suspira, mientras espía por el rabillo del ojo al supuesto usuario de salud con derechos de ciudadano “en fin, total a la ley de Salud Mental (la 26.657), no se le presta tanta atención”.
El contraste es claro: en Åsgård, la idea reinante es que los pacientes deberían tener el derecho a elegir su tratamiento y que su cuidado debería estar organizado alrededor de esta elección.
“Es una nueva manera de pensar” dice Merete Astrup, director de libre-medicación de la unidad. “Antes, cuando la gente quería ayuda era siempre sobre la base de lo que querían los hospitales y no sobre lo que querían los pacientes”. Decíamos: “Esto es lo mejor para usted”. Y ahora decimos: “¿Qué es lo que quieres de verdad?”. Un servicio estatal que admite una posición activa del afectado y no a un mero objeto receptor de intervenciones verbales o químicas.
Esta sala puede ser considerada el buque insignia de un cambio dramático, dice el jefe del hospital universitario del norte de Noruega, Magnus Hald, “Tenemos que considerar la perspectiva del paciente tiene el mismo valor que la del médico. Si el paciente dice ‘esto es lo que quiero’, estará bien para mí. Hay que ayudar a los pacientes a que sigan adelante de la mejor manera posible. Si deciden tomar psicofármacos, hay que acompañarlos tanto como si no quieren tomarlos. Tenemos que propiciarlo."
Como era de esperarse, esta iniciativa ya está modificando la psiquiatría noruega.
¿hacia una política sanitaria realmente inclusiva?
El decreto del tratamiento libre de drogas del Ministerio de Salud fue el resultado de años de lucha de cinco organizaciones de usuarios que formaron, en el 2011, la Acción conjunta para el tratamiento libre de droga en psiquiatría. Lo novedoso es que el Ministerio de Salud dejó de lado las objeciones de los colegios médicos y escuchó, en cambio, a un grupo de personas que usualmente no tienen una incidencia política en la sociedad.
Según el discurso oficial, en Noruega hay una política de incluir a todos los grupos. Esta práctica viene evolucionando desde hace décadas, y muchos consideran a la sanción de la ley del aborto como el momento crucial del cambio de la sociedad. Hasta ese entonces, las mujeres que querían terminar su embarazo tenían que conseguir el permiso de dos médicos y el de su marido. Con el movimiento feminista empujando el cambio, la mujer consiguió su derecho a elegir.
También ese año se aprobó la Ley de Igualdad de Género, que daba igualdad de derechos a la mujer y al hombre frente a la educación, el empleo y los avances culturales y profesionales. Ahora se requiere un mínimo del 40% de cada género para la formación de comisiones oficiales, el directorio de compañías públicas y reparticiones del gobierno.
Se volvió costumbre en los hospitales y otros servicios de salud crear "consejos de usuarios.
Fundada en 1968, Venceremos, una organización de usuarios que se describe como “un grupo de sobrevivientes de la psiquiatría que intenta pelear por los derechos de los ex-pacientes”.
Ayuda mental es el grupo de usuarios más grande de Noruega, que cuenta con 7.500 miembros. Por mucho tiempo las diferencias entre estos grupos hicieron difícil la posibilidad de presentar una propuesta unificada al gobierno.
"No estábamos de acuerdo en nada" dice Anne Grethe Terjesen, líder de LPP; una asociación de familias y cuidadores de salud mental. "Unos quieren una cosa y otros otra", decía el gobierno y eso le permitía ignorarnos."
La consecuencia del desacuerdo de los grupos de usuarios fue el aumento progresivo de los tratamientos compulsivos (en contra de la opinión del usuario) y altas no consensuadas.
Hoy en día los grupos de seguimiento (tips study) demuestran que una vez medicados, los pacientes tienden a cronificarse de por vida. “Ese es el problema", dice Tejersen, "una vez que fue documentado que está usando medicación es muy difícil salirse de esa indicación. Si dice que no quiere medicación se puede argumentar frente a una comisión, pero la mayoría no lo consigue.
Otros buscaron alternativas para los tratamientos médicos compulsivos y querían un centro para esos cuidados.
En un tiempo relativamente breve, cinco organizaciones se unieron para luchar por este cambio.
"Estos grupos son muy diferentes entre sí y por eso hubo muchas discusiones acerca de cómo decir las cosas, cómo seguir las conversaciones con los distintos niveles del gobierno y de cómo elegir el mejor representante para trasmitir el mensaje unificado”, describió uno de los líderes de estas organizaciones.
Al comienzo pensaron en pedir, al menos, tratamientos gratuitos con fármacos, creyendo que se trataría de un objetivo más fácil de conseguir. Desde 2011 el gobierno comenzó a pedirles a las autoridades regionales que dispusieran de algunas camas en el hospital para el tratamiento de los pacientes que no querían fármacos. Pero año tras año estas disposiciones eran ignoradas.
De repente, hubo una cascada de noticias negativas sobre el tratamiento psiquiátrico en Noruega: que se empleaban cinturones de contención con excesiva frecuencia, que eran peores los resultados que en Alemania, que las altas no mostraban buenos resultados, etc.
"Tuvimos suerte de que los tratamientos no fueran buenos porque si no hubiera sido más difícil conseguirlo" dice Tejersen.
A raíz del escándalo que generó la noticia, el ministro de salud de Noruega, Bent Hoie, mandó una directiva y transformó una recomendación en una orden: crear un tratamiento libre de drogas. Los años de lucha empezaron a dar resultado."Muchos pacientes de salud mental no quieren tratamiento con fármacos. Debemos escucharlos y tomarlos seriamente. Nadie va a ser forzado a tomar medicamentos mientras existan otras formas de tratamiento. Creo que la creación del tratamiento libre de psicofármacos va muy lento, por lo que le pido a las autoridades regionales establecer esta oferta de tratamiento antes de Junio del 2016".
La resistencia desde la psiquiatría
Los líderes de Acción conjunta para el tratamiento libre de droga en psiquiatría destacan la decisión de Hoie, el entonces ministro de salud. Pero como se suponía, atrajo todas las críticas de parte de los psiquiatras. Uno de ellos, Toy Larsen, reconocido en ese medio, criticó el tratamiento públicamente, calificándolo como un "enorme error".
Había consenso entre los psiquiatras en contra de la iniciativa, diciendo que los psicofármacos eran efectivos, que estaba probado que sin su uso no había eficacia en los tratamientos y que los pacientes entendían poco sobre su enfermedad y creían no estar enfermos y no necesitar medicación (sin conciencia o conciencia parcial de enfermedad).
Las críticas continuaron después de que Tromsø abrió su sala libre de medicamentos. Por su parte la Asociación Noruega de Psiquiatría oficialmente decidió "tener una posición abierta" y en su reunión anual propusieron: ¿Los antipsicóticos sirven? ¿O tienen el efecto que fuimos conducidos a creer?"
El precursor la antipsiquiatria
La Asociación Psiquiátrica identificó el problema de entrada. El tratamiento compulsivo de los pacientes significaba forzar al paciente a usar antipsicóticos. Se propuso un debate en Oslo bajo el título: "¿Cuál es el conocimiento sobre el que se basa el uso, o no, de las sustancias psicotrópicas?".
"Ellos dicen que quieren pruebas de si el tratamiento sin drogas sirve. A mí me gustaría saber si tienen pruebas de que el tratamiento con drogas sirve”, dice Ueland. "Quiero ver esto antes de que me digan que sin drogas el tratamiento no sirve", completó.
El líder de Fundación Humana es Einar Plyhn, un hombre de negocios devastado por el suicidio de su esposa y de su hijo. Estuvo en terapia con psicotrópicos y con electroshock. Cuando se liberó de su terapia con psicofármacos comenzó a publicar libros críticos de la psiquiatría y a organizar conferencias.
En una de ellas, el debate que organizó concentró figuras reconocidas en en el ámbito de la salud mental escandinava como Ueland, Rossberg y Jaakko Siekkula. También Magnus Hald fue parte del panel. Aunque se sostuvieron posturas favorables al uso de psicofármacos, que funcionaban a corto y mediano plazo, quedó como gran interrogante lanzado por uno de los panelistas: "Yo me pregunto, porque seguimos suministrando neurolépticos a personas que visiblemente no mejoran con ellos. ¿Cómo puede ser?". Uno de esos debates, impulsado por Fundación Humana en febrero de 2017, puede encontrarse en www.youtube.com/watch?v=XLS2o-cObPg (en inglés)
Los grupos de seguimiento en discusión
Después de los tiempos de debate y polémica, se arrepintieron de no haber tomado el tiempo necesario para discutir sobre la conformación de los Grupos de seguimiento y control. Estos estudios fueron presentados en el debate como evidencia en los tratamientos a largo plazo con psicofármacos. El estudio fue diseñado para evaluar la efectividad de psicotrópicos en los tratamientos tempranos, es decir, desde los primeros síntomas. Había muchas críticas que se podían hacer a la metodología de investigación: los grupos de experimentación y control no eran similares, unos estaban más enfermos que otros y eran más viejos, muchos dejaron el tratamiento, etc. Estos tratamientos de corta o media duración tampoco mostraron una forma efectiva de tratamiento, ya que muchas veces los síntomas tempranos se van solos sin la intervención de la medicación.
De 141 pacientes en el grupo de tratamiento temprano.
— 12 murieron (9% aprox.)
— 28 abandonaron el tratamiento (20%)
— 70 eran todavía objeto de estudio y no se habían recuperado.(50%)
— 31 estaban en estudio y se habían recuperado. (22%)
En resumen, el 80% no tuvo buenos resultados, si se incluye al grupo que dejó el tratamiento. Esto contrasta con los resultados de Diálogo abierto en Finlandia, que tuvieron un 80% de buenos resultados (volvieron al trabajo o escuela, asintomáticos) en cinco años con estas terapias abiertas y sin drogas antipsicóticas. Este modelo finlandés es un antecedente de peso para el desarrollo de un servicio de salud en el que la concepción del usuario es tomada en cuenta.
Finlandia y el diálogo abierto
Desde hace más de treinta años, en la región finlandesa de Laponia Occidental existe Diálogo Abierto, “una manera de integrar todos los servicios, de pensar y relacionarse con los otros y con el mundo” según sintetiza uno de sus integrantes y fundadores Jaakko Seikkula, participante activo de los paneles que abrieron el juego en Noruega. Esta concepción no es ideológica, ya que está avalada por sus resultados antes mencionados. Además, ha permitido disminuir la medicación antipsicótica, entendida como un “mecanismo de ayuda más” que complementa el tipo de intervención que propone Diálogo Abierto.
En una presentación realizada en Madrid en noviembre de 2016 para “repensar” las prácticas de intervención, reseñada por la revista ibérica Encuentro, Seikkula partió de 3 hipótesis: “sería muy equivocado pensar que todo se reduce al cerebro porque, al fin y al cabo, todo está en interrelación”; la psicosis “es una manifestación de supervivencia ante el sistema”; y si los problemas persisten por mucho tiempo “son un fracaso del tratamiento”, por “una inadecuada comprensión del problema conduce a una respuesta incorrecta”.
El núcleo conceptual de Diálogo Abierto es considerar a la persona afectada y su entorno como “socios competentes o potencialmente competentes en el proceso de recuperación”. Un marco conceptual análogo al inspirador de la actual ley de Salud Mental, pero que en nuestro medio encuentra dificultades ideológicas y de intereses para concretarse.
Repensando el uso de los psicofármacos
La implementación del programa sin-drogas está en transición. En Tromsø se abrió una sala, pero la mayoría de los hospitales de las otras regiones reservan algunas camas y, a veces, a pacientes no psicóticos. Significa que la medida no está sirviendo como alternativa a la medicación compulsiva. "Todos los pacientes deberían tener la misma oportunidad de atención aunque no quieran medicación, nosotros le brindamos la mejor ayuda posible", dice el psiquiatra Torgeir Vethe. No tratan de cubrir la angustia de los pacientes sino que tratan de contenerla para que enfrenten su angustia existencial. “Le damos al paciente la libertad necesaria, no lo controlamos todo el tiempo y lo tratamos como un adulto. Lo asistimos para que trabaje consigo mismo", dice Haggad.
Un cambio de paradigma
A pesar de que los resultados en Finlandia eran muy promisorios, en Tromsø todavía había mucha resistencia a esta nueva forma de terapia. Cuando surgió la orden del Ministerio de disponer camas para el tratamiento libre de drogas, se consiguió un presupuesto de 20 millones de coronas (unos $68 millones de pesos) para una sala con 6 camas y le dio la oportunidad a Hald de contratar nuevo personal para este modelo de atención.
Tore Odegard relata que antes trabajaba obligado a prescribir drogas aunque pensara lo contrario. En cambio, en este nuevo dispositivo no está obligado. "Es fascinante trabajar de esta manera."
Los desafios por venir
Esta iniciativa confronta con la institución psiquiátrica que, a su vez, tiene una relación orgánica con los laboratorios que producen los psicofármacos. Por eso, es necesario probar con evidencia científica que esta modalidad de tratamiento es efectiva "Con los pacientes vamos a tener que hacer entrevistas periódicas para producir artículos en las revistas médicas, con el seguimiento de síntomas, desempeño, actividad social y otras formas de evaluar su recuperación", dice Elisabeth Klaebo. "Reportes de períodos de entre 5 a 10 años para ver si pueden hacer cambios en su vida."
Para que los críticos de estos métodos no tengan excusas para objetar los resultados, el equipo ha resuelto que se tratará a todo tipo de pacientes, incluyendo a los que se presenten con excitación psicomotriz. Un gran desafío, ya que con ellos se aplica un protocolo de abordaje que incluye la contención mecánica y química. En su lugar, se intentará dirigirse a ellos respetuosamente, mediante el diálogo.
"Sería importante no tener reglas del tipo de "no se pueden romper vidrios". Proveer una atmósfera de convivencia entre pares es esencial para instalar esta modalidad de intervención, que en lugar de encubrir algún trasfondo punitivo, alienta otro tipo de interpretación/interpretación: si se rompe un vidrio, equivale a pensar que es la comunidad la que está rota."
Hald, por su parte, ve a esta sala como un paso adelante para el cambio total de la psiquiatría de Noruega. "No sé si esto va a resultar como queremos, yo espero que sí, porque si es así va a tener que cambiar todo el sistema de salud mental. Si va bien, se transforma el sistema". | 
