Debates. Salud Mental: entre leyes, avances y retrocesos

Desde que fue promulgada en 2010, la Ley Nacional de Salud Mental 26657 (LNSM), ha tenido defensores y detractores.

Por el lado de los primeros se encuentran trabajadores del sector, familiares y usuarios de servicios de salud mental y estudiantes de las carreras relacionadas con alguna disciplina directamente involucrada, como psicología, medicina, terapia ocupacional, enfermería, trabajo social, entre otras. Y del lado de aquellos que la ven como una amenaza se encuentran los dueños de centros de salud privados y cierto sector de la psiquiatría más ligada a sectores vinculados a perspectivas neurobiologicistas. Sin contar con funcionarios del macrismo que accionaron políticamente contra la ley.

En las últimas semanas este sector contrario a la norma ha visto engrosadas sus filas por familiares de personas con padecimiento psíquico que reclaman la modificación de la ley o, directamente, su derogación.

Los argumentos de los detractores se basan por lo general en que, según ellos y contra lo que dice el texto real, la LNSM dificulta la atención e impide la internación involuntaria, es decir sin su consentimiento, de las personas cuya situación puede generar riesgos para sí mismas o para otros. Tienden, además, a identificar a las personas que se encuentran en un momento de un padecimiento psíquico como “enfermos”. Pero la situación es más compleja, donde participan cuestiones de fondo que generalmente se omiten tanto del lado de funcionarios dispuestos favorablemente a la ley como de sus opositores.

Los puntos relevantes de la letra de la LNSM son conocidos por todos. En rápido repaso podemos decir que hace eje en la definición de salud, partiendo de considerarla “un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos” (art. 3). Remarquemos que se trata de un proceso y no una situación estanca. Esto ya es una diferencia sustancial en el abordaje, pues significó un paso de considerar a las cuestiones en materia mental desde una perspectiva de asistencia a sujetos enfermos portadores de categorías patológicas a una lectura integral que no hace foco solo en la atención sino también en la prevención y promoción de la salud. Asimismo se considera al consumo problemático de sustancias una materia de salud mental (art. 4) y no de condenas civiles o penales. Garantiza que la atención en salud mental será llevada adelante por equipos interdisciplinarios de profesionales, técnicos y trabajadores competentes (art. 8) e intersectoriales, promoviendo que los tratamientos se realicen preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario (art. 9), con un claro llamado a la comunidad a ser parte del proceso de atención de los usuarios.

Cabe recordar, aunque no lo desarrollemos en esta nota, que la LNSM tiene antecedentes en los debates políticos e ideológicos que se dieron en Argentina y en el mundo con respecto a las instituciones manicomiales y los tratamientos centrados en el aislamiento o en la farmacología exclusivamente. Debates que incluyeron las opiniones de profesionales y también de grupos privados con intereses directos, como los laboratorios que incursionaron en la psicofarmacología.

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Hasta acá tenemos una serie de elementos que han sido resistidos en mayor o menor medida. Pero son dos los puntos que más choque de intereses han causado.

El primero es la nueva normativa para implementar las internaciones, contempladas tanto las voluntarias como las involuntarias, en caso de que haya riesgo para la persona o un tercero. Según el artículo 14 las internaciones sólo deben llevarse adelante cuando aporten mayores beneficios que las intervenciones realizadas en el ámbito afectivo y social de la persona. Es decir, se prioriza la intervención que afecte en menor medida los lazos sociales.

A partir de la ley la internación, tanto voluntaria como involuntaria, debe ser decidida en equipo: se necesitan al menos dos firmas y una debe ser de un psicólogo o psiquiatra. A su vez la situación de la persona internada debe ser informada periódicamente a su representante legal, a un juez y al órgano de revisión. Como vemos, la ley no prohíbe el recurso de la internación sin consentimiento de la persona que está en un momento crítico, sino que la plantea como uno más de los recursos, no el principal, con el objetivo de evitar las internaciones arbitrarias y extendidas más de la cuenta. Y en pos de abandonar un modelo centrado en la internación manicomial conjuga estas disposiciones con dispositivos intermedios (hospitales de día, casas de medio camino, etc.), que permitan restringir lo menos posible el contacto de los usuarios con sus comunidades y relaciones sociales. Por último cabe decir que la ley promueve el consentimiento informado y la posibilidad de que cada usuario decida el tratamiento que considere mejor para sí, es decir, promueve que cada persona tome decisiones con respecto a su propia salud mental.

Esta perspectiva desmanicomializadora se conjuga con el otro punto resistido por ciertos sectores con intereses económicos, explícito en el artículo 27: “Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. Esta adaptación y sustitución en ningún caso puede significar reducción de personal ni merma en los derechos adquiridos de los mismos”.

Lo que dispone este artículo es resistido por las empresas privadas de salud mental pues implica la obligatoriedad de adaptación y sustitución. Recordemos que durante el macrismo tanto el ministro nacional de Salud Jorge Lemus como el Director Nacional de Salud Mental y Adicciones, Andrew Blake, se encargaron de recorrer cuanta reunión de empresarios del sector, para asegurarles que la LNSM no iba a tocar sus intereses. Lemus fue más allá incluso afirmando que la LNSM era discriminatoria para las empresas de salud privadas, pues las obligaba a readecuarse sin poder reducir los costos, es decir, sin poder despedir trabajadores.

¿Alcanza con un cambio de paradigma?

En estas semanas familiares de personas que padecen consumo problemático de sustancias tomaron la voz públicamente para exigir que la ley sea modificada para permitir la internación. Fueron declaraciones que alcanzaron difusión por tratarse de personas que tienen alta exposición mediática, pero que por lo general ignoraban el contenido de la ley, que como vimos no prohíbe las internaciones. Aunque siempre aducen el mismo argumento falso: los psiquiatras querrían internar, pero la ley no se los permite.

Más allá de declaraciones o casos puntuales, trabajadores y profesionales de la salud mental han salido a responder que lo que viene a plantear la LNSM es un cambio de paradigma y que las viejas lógicas biologicistas, manicomiales o higienistas han quedado obsoletas. Compartimos esa visión, pues la idea de manicomio como eje y centro de la atención en salud mental y la perspectiva de considerar a las personas con padecimientos como enfermos sin poder de decisión sobre su propia vida ya no resiste ningún análisis científico. Pero creemos que no se trata sólo de un debate al interior de las disciplinas, sino de una apuesta política que por su alcance incluye al sistema de salud, la formación de profesionales y trabajadores y la organización misma de la sociedad en torno a los procesos de salud.

Lo que está en disputa, en principio, es la posibilidad o no de que las personas decidan sobre su propia vida. La lógica biológica o higienista considera que las personas son atacadas por factores externos o internos (como la desregularización de neurotransmisores, por ejemplo) que alteran el equilibrio individual, ya sea orgánico, funcional o racional. Por lo tanto, alguien “enfermo” es convertido en un incapaz que no puede tomar decisiones y se lo trata de forma tutelada: los profesionales y técnicos saben mejor que él lo que es mejor para su vida. La persona se vuelve un paciente que ha perdido, incluso, su lugar como actor político.

La perspectiva de derechos, en cambio, significa que una persona decide si recibirá tratamiento y de qué tipo, en qué condiciones, lugares y tiempos, qué fármacos consumirá o permitirá que se le administren. Es un acto político de repolitizar el proceso de salud, permitiendo a los usuarios tomar decisiones sin estar obligados a separarse de sus comunidades o grupos de pertenencia y sin perder su voz.
El paso podría resumirse en el camino que va desde un “paradigma” donde los técnicos deciden sobre las personas a un modelo donde se establece un diálogo entre pacientes y profesionales, técnicos y trabajadores.

(Como nota al margen, aunque no menos fundamental, podemos decir que las personas que durante años fueron internadas compulsivamente vieron rotos sus lazos sociales de tal forma que aún pudiendo alguna vez salir de las internaciones prolongadas, frecuentemente tienen dificultades en el acceso a buenas condiciones laborales, de vivienda y de salud en general.)

Sabemos que una ley que promueve la repolitización del acto de salud y los límites a la prescripción de psicofármacos y el funcionamiento irrestricto de los centros privados de salud va a ser resistida. Pero encontramos dos límites fundamentales a la ley, uno relacionado con la voluntad política de los gobiernos de turno y el otro un problema central al interior mismo de la ley.

El art. 32 dice que “el Poder Ejecutivo debe incluir en los proyectos de presupuesto un incremento en las partidas destinadas a salud mental hasta alcanzar un mínimo del DIEZ POR CIENTO (10 %) del presupuesto total de salud.” Demás está decir que el presupuesto para salud ha venido cayendo en los últimos años y el porcentaje destinado a salud mental es actualmente de 1,5 %. No es posible garantizar tratamientos integrales, comunitarios, interdisciplinarios si no se cuenta con presupuesto para salarios de los trabajadores, para dispositivos intermedios, para tratamientos ambulatorios, etc. En especial no es viable un cambio como el propuesto por la LNSM sin presupuesto adecuado porque el sistema de salud argentino permite la existencia de un sector privado que sólo busca sus ganancias al menor costo. Puestos a “convivir” un sistema público precarizado y vaciado de recursos y un sector privado con pocas regulaciones, el beneficiado será siempre quien tenga más dinero. Como lo dijo la madre de “Chano” Charpentier, que declaró contra la ley: "el supuesto equipo interdisciplinario (mencionado en la ley) lo tiene porque lo paga, pero me pregunto qué sucede con el resto de las madres de adictos que no tienen esa posibilidad. Está lleno de madres que no tienen prepagas.” Si hay plata y si se desfinancia el sistema público, las empresas están dispuestas a lo que sea.

El kirchnerismo, que desde el 2010 se adjudicó como un logro la promulgación de esta ley, jamás implementó los recursos suficientes para llevarla adelante. No hubo sólo falta de voluntad política de destinar presupuesto, sino que tampoco, por consiguiente, se avanzó en la construcción de dispositivos intermedios que sean alternativas reales al hospital monovalente. Digamos que fue el mismo kirchnerismo/peronismo quien se encargó de hacer inviable en la práctica la sustitución del manicomio y dio sustento, así, a las críticas referidas a que no existen alternativas al encierro prolongado.

Ahora bien, el problema interno a la ley es confiar en que un cambio de paradigma como el que se pide puede ser llevado adelante con mayores controles del Estado a partir del texto de una norma jurídica. Porque si bien el espíritu de la ley es de derechos y comunitario, no olvidemos que el Estado responde a intereses bien definidos, intereses de las patronales de salud y los laboratorios.

Ha quedado demostrado que el sistema de salud, tanto en su parte asistencial como en la formación terciaria o universitaria de sus profesionales y trabajadores, en su parte privada y en la parte pública, no puede ser reformado por una ley. Las aspiraciones de la LNSM son grandes y las compartimos, pero precisamente implican no sólo una transformación de la atención en salud mental, sino que requieren de cambios en el sistema de salud en su conjunto.

¿Cómo puede ser posible una atención comunitaria, intersectorial e interdisciplinaria en salud mental, que respete los derechos de los usuarios y los trabajadores? Creemos que sólo a través de un sistema público de salud centralizado con control estatal, universal y gratuito, que elimine el lucro privado. Un sistema público que sea dirigido por sus trabajadores, estudiantes, usuarios y comunidades, que abarque universidades, centros de prevención, atención y seguimiento, dispositivos comunitarios, laboratorios y la producción de tecnología médica.

La perspectiva de “lo posible dadas las condiciones actuales” ha dado una ley progresiva, pero que está bajo continuos ataques, pues representa una solución de compromiso entre reclamos más sentidos por las mayorías populares y los límites que impone el sector empresarial. No es posible una salud mental de calidad con el esquema actual. Digámoslo de otra forma: no es posible la prevención, asistencia y acompañamiento en salud mental con perspectiva comunitaria y de derechos si al mismo tiempo se permite un sector privado que sólo mira por aumentar sus ganancias con tratamientos excesivamente prolongados a base de fármacos e internaciones de larga duración; no es posible tampoco pensar en salud mental si el sistema niega a los usuarios, en la enorme mayoría de los casos, atención de calidad e interdisciplinaria, trabajo, vivienda, educación y alimentación adecuada.

Esto no significa desechar los avances planteados por la ley, sino dejar de pretender reformar el sistema sólo mediante mayor regulación y transformarlo integralmente. Porque entendemos que de lo que se trata es de la salud mental y los padecimientos de millones.