SALUD / DENGUE. Dengue: "Hay que impedir que el mosquito siga proliferando"

El Dr. Adrián Díaz es investigador del CONICET en el Instituto de Investigaciones Biológicas y Tecnológicas y profesor en el Instituto de Virología Dr. J. M. Vanella de la Universidad Nacional de Córdoba. Es especialista en la ecología enfermedades infecciosas de importancia médica y veterinaria.

Según el Ministerio de Salud de la Nación, hay casi 700 casos de dengue endémicos, es decir sin contar las personas que se contagiaron en otro país, y tres fallecidos. Esto es mucho más que en 2019 y 2018, pero hasta ahora menos que en 2016 cuando hubo una gran epidemia con más de 40000 casos.

¿Cuáles son los factores que influyeron para que este año otra vez estemos hablando de epidemia?

Los factores que afectan la circulación de los virus transmitidos por mosquitos básicamente son la presencia del virus, la abundancia de mosquitos y factores climáticos y ambientales. Estos últimos afectan la abundancia del mosquito dándole sitios de criadero y por otro lado modifican su comportamiento alimenticio.

Argentina es un país, en la mayoría de las áreas, no endémico para dengue. Esto significa que la aparición del dengue depende de la introducción anual del virus a través de las personas. ¿Cuándo ocurre eso? En nuestro país ocurre cuando los turistas vuelven de vacaciones en zonas endémicas. Puede coincidir con un fin de semana largo o con el final de las vacaciones de verano. Yo recuerdo que una de las epidemias más importantes en Córdoba coincidió con el regreso de Semana Santa. También hay que recalcar eso, antes teníamos un invierno mucho más marcado y ahora podemos estar en mayo y seguimos teniendo temperaturas compatibles con la actividad del mosquito vector de este virus.

¿Existen áreas de Argentina donde el dengue sea endémico?

En regiones más subtropicales como puede ser la frontera con Bolivia, Paraguay y Brasil, algunas personas de los sistemas de salud relatan que registran síndromes febriles compatibles con dengue durante todo el año. En esos lugares no hay una marcada baja de temperatura que permita el corte de la transmisión. Probablemente en esas áreas haya una endemicidad del dengue pero no se conoce, aún no se han hecho estudios.

¿Qué se puede esperar respecto al número de casos?

Las proyecciones dependen sobre todo las condiciones climáticas. Va a depender de cómo siguen las precipitaciones y la temperatura. Todo indica que va a seguir la circulación viral por un par de semanas.

¿Estará el sistema de salud en condiciones de admitir los nuevos casos?

Ese es el problema. Cuando uno hace el análisis de costo-beneficio todos esos pacientes los tiene que absorber el sistema de salud nacional o provincial. Yo me pregunto si alguna vez se ha hecho una evaluación de la eficiencia de los planes de decacharrado, comparado con el costo de tener que atender a estos pacientes.

Hablando de descacharrado, muchas de las campañas de prevención están enfocadas a acciones individuales: limpie el patio de criaderos de mosquitos, elimine los recipientes que acumulan agua, póngase repelente. ¿Esto es eficaz?

Cómo elaborar o desarrollar una campaña es un poco complicado. Primero las campañas tienen que basarse en un ordenamiento ambiental. Con esto me refiero a evitar los sitios de criadero para estos mosquitos. Como ya todo el mundo sabe son recipientes, principalmente artificiales, en áreas urbanas, donde se acumula agua y el mosquito pone los huevos. Los huevos se pegan a los recipientes y soportan el inverno, son viables de un año para el otro.

Yo creo que el estado tiene que diseñar la campaña de descacharrado, pero tampoco puede entrar a todas las casas, porque es una tarea imposible. Tiene que ser diseñado, coordinado y dirigido por el estado, pero tiene que finalmente ser ejecutado por las personas. No hay una manera eficaz de evitar las reintroducciones, porque no se puede limitar la circulación de personas. Entonces las campañas de descacharrado son la mejor acción, porque es una acción de profilaxis. Si evitamos que el mosquito esté presente, no importa que vengan cien mil turistas infectados con dengue, zika o chikungunya, porque no se va a amplificar el virus cuando lleguen acá. Resumiendo, no podemos limitar la introducción del virus, pero si podemos evitar que el virus se establezca y eso lo evitamos impidiendo que el mosquito siga proliferando en nuestras ciudades.

En Córdoba, el ministerio de salud es uno de los pocos ministerios provinciales que hacen un seguimiento de los niveles de infestación por mosquitos. Pero a la altura de las circunstancias eso no cambia mucho porque no hay una medida de fondo de descacharrar y de limpieza. Tampoco hay una campaña de concientización a la población, para que tome una actitud más activa en la limpieza. En Córdoba pueden modificarse un poco los índices de infestación por mosquitos entre un año y el otro, pero eso no cambia la situación.

¿Qué es lo que está faltando hacer para que estas acciones sean eficaces?

Lo que está faltando para mi es acción directa en la limpieza y descacharrado. No hay una campaña donde se ejecute la limpieza. El descacharrado lo puede hacer cualquier municipio, incluso debe ser más fácil para un municipio pequeño.

También está faltando algo desde la comunidad educativa, de incorporar estos temas en la currícula y de trabajarlos en conjunto con la escuela. La escuela muchas veces es un lugar movilizador.

Otro problema que tenemos es que estamos enfocados en apagar los incendios, es un reflejo de nuestro sistema de salud. En vez de enfocarnos en la salud, nos enfocamos en la enfermedad, en el problema. No estamos enfocando en la prevención. Todo esto sumado a que en los últimos años se han destruido en el país las direcciones de control vectorial que había.

Quiero recalcar que el vector, el mosquito Aedes aegypti no es muy eficiente en trasmitir el virus del dengue. De la población de mosquitos es muy bajo el porcentaje de los que realmente transmiten el virus. El problema está dado en la alta asociación del mosquito con los seres humanos y de la abundancia de los mosquitos en las ciudades. Estamos teniendo las epidemias porque hay muchos mosquitos.

¿Qué países tiene planes eficientes de descacharrado?

Cuba, Bolivia que los aplicó durante un tiempo. Cuba ardía de dengue y ahora no es preocupante. Brasil en cambio es un infierno. En América hay cerca de 2400000- 2500000 casos. Brasil tiene 2200000, está atravesando la peor epidemia de su historia.

¿Qué podemos hacer cuando ya tenemos la enfermedad instalada?

Cuando hay circulación viral es cuando se empieza a recomendar el control químico, es decir la fumigación. Antes no se recomienda, para evitar la exposición de personas a compuestos químicos tóxicos, y por otra parte evitar la sobre exposición del vector y la aparición de resistencia.

Esto también es un problema: la población suele pedir a los gobernantes que fumiguen, pero no se debe fumigar hasta que haya circulación del virus. Están en juego las dos responsabilidades.

En Córdoba los principales focos de dengue están en Córdoba Capital y en las localidades de Marull y Balnearia, que son ciudades chicas. ¿Esto ocurre por razones climáticas, por su cercanía con cuerpos de agua?

Para mi tiene que ver con una cuestión de introducción del virus. Algún turista llegó y se empezó a dispersar. Hay que tener en cuenta que el mosquito no cria en lugares silvestres, no tiene relación con la cercanía a lagunas naturales.

Cambiando de tema, ¿podrías explicar cuáles son los problemas originados por la presencia de más de una cepa de dengue y cuántas se encontrarían ahora en Argentina?

Para el dengue hay cuatro serotipos: dengue 1, 2, 3 y 4. En el país están circulando tres: dengue 1, 2 y 4. En Córdoba hay circulación de dengue 1. Pero para poner un ejemplo en Santa Fé creo que hay circulación de dengue 2 y 4. Esto nos está indicando que hay múltiples reintroducciónes.

El problema que esto origina tiene que ver con las manifestaciones clínicas del dengue. Para esta enfermedad hay dos tipos: el dengue febril simple y el severo. El severo se puede complicar con manifestaciones hemorrágicas. Una reacción exacerbada del sistema inmune permite la replicación más eficiente del virus, hay un aumento en la permeabilidad de los vasos sanguíneos y eso puede llevar a hemorragias. No se sabe muy bien a qué se debe pero una de las hipótesis más aceptadas es que la exposición previa a un serotipo sensibiliza la persona. Frente a una infección nueva por un serotipo diferente pueda darse un caso de dengue severo. Además, influye que hay cepas más virulentas que otras y personas más susceptibles que otras.

¿Es por esto que no hay una vacuna?

Hay una vacuna licenciada por Sanofi Pasteur y que fue aprobada en México, Brasil y Filipinas (no se si en otro país más). Pero en Filipinas se vio que con la vacunación aumentaron los casos de dengue severo. Justamente porque si uno se expone a un serotipo y se infecta con otro puede agravar la situación. Todavía no hay una vacuna segura, debería ser polivalente. Eso es complicado porque justamente debería proteger contra los cuatro serotipos y de alguna manera evitar esta exacerbación, para que la misma vacuna no funcione como una exposición previa.

Muchos especialistas señalan que los saltos de los virus de una especie animal a los seres humanos están detonados en los últimos años por el deterioro ambiental y las migraciones de zonas rurales a las ciudades. ¿Es el dengue uno de esos casos? está asociado al deterioro ambiental o a ciertas condiciones socioeconómicas?

Esto último me gustaría recalcarlo. Algunos investigadores han señalado que ciertas situaciones socioeconómicas favorecen o no la presencia de dengue. No hay que estigmatizar más a las clases bajas, el dengue no es una enfermedad de la pobreza. Aunque si es una enfermedad desatendida. El mosquito cría en cualquier criadero artificial. Sí puede aumentar el riesgo la falta de acceso a cierta infraestructura.

El dengue y otras enfermedades de transmisión vectorial surgen en su momento como una zoonosis, tienen su origen en la fauna silvestre. En ciertas partes del mundo las enfermedades transmitidas por los mosquitos siguen teniendo un ciclo llamado zoótico: hay un mamífero no humano que amplifica y un mosquito vector que puede ser Aedes que lo sigue transmitiendo. Cuando salta el virus, el virus se adapta a ser amplificado por el humano y se establece el ciclo urbano.

Finalmente, algunas organizaciones internacionales han señalado que el dengue es un riesgo mucho mayor que el coronavirus para América Latina, ¿es esto así?

Cuando uno analiza los números no se ve que haya una preocupación porque el coronavirus sea patógeno. Las últimas estadísticas están indicando que el 85% de las infecciones son asintomáticas, las personas ni siquiera se enferman. Hay un 2-3% de mortalidad, y las personas que están muriendo son personas que tienen otras afecciones de salud o mayores de 70 años. Además, en los países donde está circulando es invierno, una estación donde naturalmente ocurren muertes por afecciones respiratorias.

En Argentina se están tomando medidas para el coronavirus pero no se están tomando medidas para el dengue. Estamos un poquito aturdidos y no estamos pensando en lo prioritario en nuestra situación. Si es importante que estemos atentos a ver la evolución del coronavirus. El virus saltó de especie de una animal a otro animal, los seres humanos. Empezó a circular en humanos sostenidamente. Aquí hay un riesgo: al circular en humanos puede o bien atenuarse o puede volverse más virulento. El que sea una pandemia solamente significa que se está dispersando a nivel mundial. Que infecta porque es algo nuevo contra lo cual la población no está protegida, pero hasta el momento no ha demostrado tener alta patogenicidad.