OPINIÓN. ¿Cuál es la estrategia del gobierno de Tucumán para enfrentar las epidemias?

“Esta amenaza (COVID-19) es una oportunidad para que los ciudadanos nos hagamos responsables de nuestra salud”, con estas palabras la Ministra de Salud de Tucumán, en una entrevista a La Gaceta, anunciaba que la responsabilidad individual de las personas tucumanas es la principal arma en la lucha contra el coronavirus. Tomó como eje conceptual los Determinantes de la Salud y desglosó, por un lado, que uno de los ejes estratégicos para enfrentar la pandemia es la comunicación del riesgo en la enseñanza del autocuidado, explicando que “el 43% depende de nosotros mismos”; y por el otro, justifica que el sistema de salud tiene escasa injerencia en esta lucha sentenciando que “el 11% es cómo intervendría el sistema de salud en la prevención de la enfermedad”.

Aparentemente para el gobierno provincial la morbimortalidad del COVID-19 dependerá de cuan responsables somos en el autocuidado y cuan concientizados estamos sobre esta enfermedad. Esto incurre en el peligro de que la subjetividad lo es todo y la objetividad lo es poco a la hora de combatir las enfermedades.

Tucumán se enfrenta a dos grandes problemas infecciosos: el coronavirus y el Dengue. Por lo tanto, responsabilizar a la población por la negligencia de sus actos que promuevan la propagación de estas enfermedades, es tirar por la borda más de 150 años de avances científicos en la epidemiología moderna.

Réquiem para Lalonde

En el año 1974, el entonces Ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde, publicó un documento de trabajo titulado “Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses” donde analiza el impacto de las enfermedades crónicas (como las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, la cirrosis, el cáncer de pulmón y el suicidio) en la salud y en el gasto financiero del Estado. El análisis de estos problemas en la población canadiense concluye que: el 43% de los mismos se deben a los Estilos de vida de las personas, el 27% a su biología, el 19% al medio ambiente y el 11% a la inadecuación de los servicios de salud.

Este informe también analizó el gasto destinado en salud para tratar estas enfermedades y obtuvo que: el 90,6% se destinaba a adecuar los servicios de salud, el 6,9% a resolver los problemas biológicos, el 1,5% a los problemas ambientales y el 1% a los estilos de vida.

Lalonde señala que “grandes cantidades de dinero son dirigidas al tratamiento de enfermedades que pudieron haber sido prevenidas”. Esto dio los fundamentos teóricos para el auge de la llamada "Segunda Revolución Epidemiológica", que puso en primer plano el control de las enfermedades crónicas, y en segundo, las enfermedades infecciosas. A nivel político y económico esto se tradujo en una excusa para desfinanciar los servicios públicos de salud en todos los países [1].

A más de 40 años de su publicación, y más allá del aporte teórico y analítico de los "determinantes de la salud", muchos teóricos y sanitaristas cuestionaron la generalización del informe Lalonde a partir de la población de Canadá, y su tergiversación para recortar los recursos materiales y financieros de la salud pública.

Es importante destacar que el análisis aportado en este informe, se aplica con mayor foco en las enfermedades crónicas y no en las infecciosas, como lo son el COVID-19 y el Dengue.

Para aventurarnos a combatir estas enfermedades que amenazan a la población con las concepciones epidemiológicas y recomendaciones de Lalonde, primero se deben analizar cuáles son las condiciones de vida en la que se desarrollan materialmente los tucumanos y tucumanas; sus estilos de vida, el medio ambiente en el que viven y la distribución de los grupos biológicos de riesgo. Estos datos no fueron aportados ni por la ministra en la entrevista, ni por el gobierno en su página oficial.

Pero en el caso de equivocarnos queda preguntarnos, ¿cómo fueron las distribuciones de los gastos en salud destinados a mejorar o fortalecer los determinantes de la salud?.

Lo que cae por su propio peso es que la población canadiense de 1974 no es extrapolable a la población tucumana del 2020. Lo concreto y objetivo es que los determinantes de la salud en Tucumán son diferentes a los de Canadá. Ahora hay dos enfermedades acechando intensamente a todo el país y el eje de la lucha contra éstas no debe estar acentuado en la subjetividad que determina los grados de responsabilidad, concientización y empoderamiento individual frente a las enfermedades, sino en planificar políticas de salud y económicas destinadas a evitar la transmisibilidad y a disminuir la morbimortalidad de las mismas.

Un enemigo invisible, otro visible y el peligro de quedar ciegos en la batalla

El Sistema Provincial de Salud (Siprosa) publica boletines epidemiológicos de forma semanal en base a la recolección de datos en su sistema de vigilancia epidemiológica. A través de estos se dan a conocer los casos de las patologías más prevalentes en función de la Semana Epidemiológica (SE). Actualmente estamos en la SE número 17 pero el último boletín publicado es el de la SE 15. En este se presenta el siguiente gráfico:

Hasta el 7 de abril de 2020 de los 358 casos estudiados, 28 fueron confirmados (uno de los casos tiene residencia en la Provincia de Córdoba), 291 descartados y 39 continúan pendientes. Es decir que de todos los casos sospechosos de COVID-19 (personas con fiebre, síntomas respiratorios, neumonías graves y nexo epidemiológico) sólo el 8% dio positivo y un 11% tiene pendiente el resultado en Tucumán.

Durante una semana no se registraron casos nuevos de coronavirus en nuestra provincia, hasta el día de ayer que sumó un caso nuevo, lo que acumula un total de 31 casos confirmados. Estos datos nos conducen a preguntarnos si la ausencia de casos de COVID-19 durante una semana es, o no, el reflejo fehaciente de la distribución de la enfermedad, abriendo diferentes hipótesis en estas dos situaciones.

Si los datos concuerdan con la realidad, y teniendo en cuenta que no hay testeos masivos, pensaríamos que la cuarentena y el aislamiento social están siendo altamente efectivos y el índice de reproducibilidad del virus está disminuyendo. Pero hubo muchas personas en las calles y aglomeraciones, como el pago bancario a jubilados hace más de dos semanas.

Otra posibilidad es que la sensibilidad de los test realizados no sea lo suficientemente óptima para detectar el SARS-CoV2 en los pacientes sintomáticos, ya sea por fallas en el desarrollo del proceso diagnóstico o porque las mutaciones del virus dificultan su identificación. Si los datos no reflejan la realidad entonces estaríamos en el gran problema del sub-registro.

Diversas investigaciones advierten que la PCR real time tiene diferentes sensibilidades y que también depende de la correcta toma de muestra, la conservación de la misma, su traslado y su análisis. Es decir que puede haber inconvenientes en cualquier eslabón del proceso diagnóstico [2 a 6]. En este sentido la Sociedad Argentina de Virología publicó un documento donde expresa lo siguiente: "Es importante destacar que un único resultado negativo en una prueba para la detección del virus SARS-CoV2, especialmente si se ha realizado a partir de una muestra de vías respiratorias superiores, no excluye la posibilidad de una infección". Se recomienda repetir el muestreo y la prueba con una muestra de vías respiratorias inferiores en caso de enfermedad grave o progresiva [7].

Existen casos de infección por SARS-CoV2 con resultados negativos en las primeras determinaciones de PCR-RT y, que en una segunda determinación fue positiva. Los parámetros clínicos, imagenológicos y epidemiológicos siguen siendo los pilares de la sospecha diagnóstica de COVID-19 y que en el Boletín Epidemiológico corresponden al 81% de los casos sintomáticos con resultados negativos en los testeos.

La situación del Dengue en la provincia es más severa. El informe expresa que hasta la SE 13 del año 2020 se notificaron 1413 casos sospechosos de Sindrome Febril Inespecífico (SFI), de los cuales 445 casos fueron confirmados por laboratorio y nexo epidemiológico con circulación de serotipos DEN 1 y DEN 4. Actualmente, en la SE 17 tenemos 888 casos confirmados de Dengue. Un salto muy grande comparado con el año 2019, equivalente a 98 veces más, ya que en ese año sólo se confirmaron 9 casos.

Evidentemente no podemos responsabilizar a toda la población por la voracidad capitalista de un puñado de empresarios que ha cambiado los ecosistemas y el clima con el objetivo de aumentar sus ganancias. Es aquí donde las políticas de salud deben ser activas para combatir los focos de crecimiento de los mosquitos, el saneamiento de los canales y espacios públicos, y tratando oportunamente a las personas enfermas; como lo vienen reclamando al gobierno las organizaciones sociales en los barrios.

El gobierno corre el riesgo de dejar ciego a sus soldados en la batalla contra estos enemigos. En el caso del COVID-19 la falta de testeos (8 por día como dijo la ministra), la minimización de la trascendencia de los casos sospechosos, la negativa a repetir el test en los casos graves de neumonía que les dieron negativo el primer resultado y la falta de seguimiento de los contactos pueden conducir a una propagación del virus entre las sombras de la vigilancia epidemiológica, y traducirse en un aumento acelerado del número pacientes graves que requieran internación.

Si no se toman mayores medidas para combatir la proliferación de los mosquitos será incontrolable ya que en 7 días demostró que duplicaron los casos en la provincia y con lo cual aumentará aún más la necesidad de internación de las personas afectadas. Los trabajadores de la salud, soldados, se encontrarán desbordados ante la inmensa cantidad de pacientes con síndrome febriles inespecíficos a lo que se le sumará una mayor probabilidad de equivocación en el diagnóstico ya que existen casos documentados de COVID-19 con sintomatología y pruebas positivas para Dengue [8].

Sobre el peligro que implica el COVID-19 y el coraje para enfrentarlo

Desde semanas que los trabajadores de la salud vienen denunciando la falta de equipos de protección personal (EPP) en distintos establecimientos. Las y los trabajadores del Hospital de Niños y del Centro de Salud protestaron ante la falta de los EPP y el gobierno no tardó en callar los reclamos con amenazas de traslados y suspensiones, y catalogándolos de “perlas negras” que “tienen miedo y que no quieren trabajar” en la prensa local. Ningún trabajador de salud puede negar que en su lugar de trabajo tiene tapabocas y no un barbijo quirúrgico para atender pacientes, aunque la ministra afirme que los EPP están garantizados.

El gobierno declaró la emergencia sanitaria y repite que esto es una guerra contra un enemigo invisible (en referencia al SARS-CoV2) pero, al parecer no contemplan que toda guerra implica un peligro y el principal elemento subjetivo para enfrentarlo es el coraje o valor. Las y los trabajadores de la salud han demostrado que no les falta valor, sólo reclaman EPP para enfrentar el peligro del COVID-19 en mejores condiciones. En muchos lugares arriesgan su salud ya que trabajan con tapabocas o utilizando un barbijo durante más de 8hs o cómo sucede con el regimiento de Limpieza con escasos EPP, dejados a su suerte, a la merced de los que comandan las “cooperativas”.

Es innegable que la infección por COVID-19 es un fenómeno posible en el personal de salud, lo que implica una percepción de peligro por parte de ellos y que se afirma a medida que aumenta el porcentaje de trabajadores infectados en el país.

Argentina tiene el mayor índice de trabajadores de la salud infectados. Por eso, se hace clave analizar el “coraje” con el que se confronta al coronavirus y que se traduce como responsabilidad con motivos positivos, que nos impulsa a tomar la decisión de ayudar, cuidar y tratar a las personas enfermas. Pero este coraje no se sostiene en la nada, sino que está determinado por las condiciones objetivas, estructurales y dinámicas, que garanticen la protección y la bioseguridad.

No se trata de una falta de coraje de las y los trabajadores, sino de la irresponsabilidad de sus comandantes que les ordenan dirigirse hacia una batalla - peligrosa hasta para su familia- sin EPP e improvisando tácticas ante la falta de una estrategia.

¿Qué estrategia para enfrentar dos enemigos?

Karl Von Clausewitz, teórico militar, cuyo legado es de gran influencia en las academias militares modernas, afirma que “la estrategia traza un plan de guerra y, teniendo en cuenta su objetivo, diagrama una serie de acciones que conducirán a ese objetivo, planea cada una de las campañas y los enfrentamientos que tendrán lugar en cada una de ellas”. Teniendo en cuenta que los enemigos, SARS-CoV2 y Dengue, no son seres dotados de raciocinio, sino virus que dependen de las condiciones biológicas propias, de la naturaleza y del ambiente para atacar, es necesario abordar las cuestiones estratégicas en ésta guerra.

La estrategia nacional para el combatir el Coronavirus tiene el objetivo de “aplanar la curva” para que el sistema sanitario pueda atender a todos los enfermos y no colapse. Esto se traduce en las acciones de aislamiento social, cuarentena obligatoria, aumento del número de testeos, aumento de camas y la educación sanitaria para el correcto lavado de manos.

Con respecto al Dengue el objetivo es disminuir la transmisibilidad del virus contralando el ciclo de reproducción de su vector (mosquito Aedes Aegypty), que está colapsando todos los hospitales, por medio del decacharreo y la promoción de la salud. Son medidas muy eficientes para combatir las enfermedades en las primeras décadas del Siglo XX, pero, estamos en el 2020.

La descentralización del sistema de salud argentina acompañado de su fragmentación en función de mercantilizar la salud, fueron desfinanciando la salud pública. La implementación de las políticas extractivistas y de deforestación para aumentar las ganancias de un puñado de empresarios ha conducido a los cambios ecológicos. La falta de políticas que aumenten la calidad de las condiciones de vida de las personas se traduce en un escenario adverso que permite la proliferación de las enfermedades. Políticas que han aumentado la pobreza material para las mayorías y las ganancias para unas minorías son necesarias revertirlas.

Según las últimas estadísticas publicadas en Tucumán hay más de 150.000 personas mayores de 65 años, el 37,3% de las personas están por debajo de la línea de la pobreza, la tasa de informalidad laboral es del 46,8%, el 16,4% tiene NBI, el 2,5% de los mayores de 10 años son analfabetos, el 21,2% no tiene agua corriente, el 63,4% no tiene cloacas; y el 65% de los establecimientos sanitarios con internación pertenecen a la medicina privada.

Si la estrategia sanitaria para enfrentar la pandemia es poner el foco en los Determinantes de la Salud, entonces ¿cuál es el plan?, ¿cuáles son los objetivos?, ¿cuál es el diagnostico de situación de salud de la provincia? ¿el gobierno reorganizará los recursos sanitarios y económicos en función de las necesidades de salud? ¿cómo garantizar que los trabajadores en negro puedan mantener económicamente el aislamiento social?.

Para enfrentar a estos enemigos tenemos que conocer el terreno en donde se desarrollará la batalla, nuestras fortalezas y debilidades, nuestros grupos de riesgo y fundamentalmente identificarlos para volcar nuestros esfuerzos hacia ellos y evitar que desarrollen la enfermedad. Si el objetivo es no colapsar el sistema sanitario entonces no será suficiente con poner el acento en el aislamiento sin aumento de los testeos, sin la identificación de los grupos de riesgo, sin la identificación de los problemas y necesidades de salud y, fundamentalmente, sin la reorganización de los recursos económicos y sanitarios en función de combatir la pandemia.

La autoorganizacion para combatir el COVID-19 y el Dengue

Nuestra fuerza y nuestro valor radica en el compañerismo y la solidaridad cuando el peligro acecha. En los hospitales, en los sanatorios, en los CAPS, en las facultades, en las escuelas, en las fábricas y en los barrios podemos impulsar comités de higiene y seguridad que identifique las necesidades inmediatas y tome las medidas necesarias que garanticen todos los elementos de protección y de higiene para combatir al COVID-19 y al Dengue.

De esta organización podemos determinar las necesidades de salud, identificar los recursos, priorizar los problemas y resolverlos de forma urgente en función de las necesidades de las mayorías. Racionalizar los recursos para resguardar a la población. Del trabajo conjunto entre los trabajadores de la salud y los textiles pueden reorganizar la producción de EPP y poner en pie comisiones sanitarias en las fábricas e ingenios. Los trabajadores de la alimentación podrían producir alimentos para las personas de acuerdo a las necesidades y no con la finalidad de aumentar las ganancias de los empresarios.

Junto a los docentes se pueden realizar controles de salud en los comedores y en los barrios para priorizar las necesidades de salud de los grupos de riesgo y los trabajadores sucro-alcoholeros pueden producir sanitizantes para las personas con escaso acceso a los elementos de higiene. Los estudiantes universitarios podrían jugar un rol activo uniéndose a las y los trabajadores de la salud, organizando en los barrios y participando activamente con medidas para la promoción de la salud y la prevención de estas enfermedades.

Desde Salud desde las Bases en el Frente de Izquierda, tanto a nivel nacional como provincial, impulsamos la autoorganización de los trabajadores que construya la más amplia solidaridad de clase para enfrentar al COVID-19 y al Dengue.

Sostenemos que la estrategia para disminuir la transmisibilidad y mortalidad de estas enfermedades debe estar orientada en respuestas integrales, sanitarias y económicas, transformando la producción de algunos sectores industriales y racionalizando los recursos en función de las necesidades de la población; con la centralización e integración de todo el sistema de salud.

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Notas al pie:

[1]- Lalonde M. A new perspective on the health of canadians. Ottawa, 1974.

[2]- Alireza Tahamtan & Abdollah Ardebili (2020): Real-time RT-PCR in COVID-19 detection: issues affecting the results, Expert Review of Molecular Diagnostics, DOI: 10.1080/14737159.2020.1757437

[3]- Jaegyun Lim et al. Insufficient sensitivity of RNA dependent RNA polymerase Gene of SARS CoV-2 viral genome as Confirmatory Test using Korean COVID-19 cases. doi:10.20944/preprints202002.0424.v1

[4]- Buddhisha Udugama. Diagnosing COVID-19: The Disease and Tools for Detection. ACS Nano. DOI: 10.1021/acsnano.0c02624.

[5]- Yixuan Wang. Unique epidemiological and clinical features of the emerging 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate special control measures. Qingsong Qin. doi: 10.1002/jmv.25748

[6]- Jasper Fuk-Woo Chan. Improved molecular diagnosis of COVID-19 by the novel, highly sensitive and specific COVID-19-RdRp/Hel real-time reverse transcription-polymerase chain reaction assay validated in vitro and with clinical specimens. J. Clin. Microbiol. doi:10.1128/JCM.00310-20.

[7]- Sociedad Argentina de Virología. Informe SARS COV-2. Marzo, 2020. Disponible en https://aam.org.ar/src/img_up/22032020.0.pdf.

[8]- Gabriel Yan. Covert COVID-19 and false-positive dengue serology in Singapore. Lancet Infect Dis 2020. March 4, 2020. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30158-4.